지속적 신대체요법 (CRRT) - 이해, 적응증, 원리, 모드에 대하여

 

신대체요법의 이해 

급성 신 손상의 치료에서 일반적인 보존 요법이나 고식적 치료로 충분한 치료 효과를 보지 못하거나 환자의 생명을 위협하는 상황이 있을 때 신 대체 요법을 시행하고 있다. 신 대체 요법이란 정상적인 신장 기능 중 내분비적 기능 즉, 수분과 전해질, 산염기의 조절, 질소 대사물질의 제거와 약물 및 독소의 배설 등의 역할을 담당하는 치료로 간헐적 혈액투석(IHD), 지속적 신 대체요법(CRRT), 지속성 순화 혈액 투석 (Slow low efficiency dialysis, SLED) 등이 있다. 혈액투석(IHD)과 지속적 신 대체요법(CRRT)을 비교하면 혈액 투석은 1회 치료 기간이 3~4시간으로 안정적인 혈 역동학적 환자에게 적용하며 지속적 신 대체요법은 1회 치료 기간이 24시간 이상에서 며칠까지로 다양하며 혈 역동학적으로 불안정한 중환자에게 시행한다.

 

 

지속적 신대체요법 (CRRT)의 적응증과 장단점

CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy)의 적응증으로는 혈역학적으로 불안정한 환자, 심한 체액 과잉 환자, 다발성 장기부전, 패혈증, 대사성 산증 등이다. CRRT의 장점은 전해질, 수분, 혈중 요소를 안정적으로 유지하며 수분 균형 유지를 위한 충분한 수액 공급 공간을 확보할 수 있다. 또한 혈역학적으로 안정성을 보이며 완만하게 요소를 제거할 수 있다. 그 외 패혈증 매개체 및 중독 약물의 제거 등이 있다. 단점으로는 과량의 항응고제 사용이 필요하며, 저체온증, 거동 제한, 영양분 및 무기질의 손실, 비싼 비용 등이 있다.

 

CRRT의 원리 

CRRT의 기본 원리는 카테터의 유입 라인을 통해 혈액 유출을 하고 CRRT 필터를 통해 여과가 이루어지고 이때 여과된 여과액은 배액 라인을 통해 배액 백으로 배출되며 여과되지 않은 혈액은 반환 라인을 통해 몸으로 반환되게 된다. CRRT의 가장 중요한 필터는 신장의 네프론과 같은 역할로 약 200 µm 직경의 속이 수천 개의 화이버로 가득 차 있으며 반투막의 세공을 통해 여과가 이루어진다. 세공보다 작은 입자(수분, 전해질, 질소 계통의 노폐물)는 필터를 통과하여 배액 되고, 세공보다 큰 입자(적혈구, 백혈구, 혈장 단백)등은 빠져나가지 못하고 머무르게 된다. 

 

 

CRRT의 치료기전으로는 초여과(수분 제거), 대류, 확산, 흡착(용질 제거)의 과정을 거친다. 필터의 반투막을 경계로 한쪽은 노폐물이 축적된 환자의 혈액, 한쪽은 정상인의 세포외액과 비슷한 조성의 투석액을 서로 반대방향으로 흐르게 하여 확산, 대류, 그리고 막에 의한 흡착이 이루어지게 된다. 초여과에 의한 수분제거는 반투막을 사이에 두고 있는 두 용액의 압력 차이(압력 경사)로 인해 수분이 이동하게 된다. 대류에 의한 용질 제거는 압력 차이에 의한 수분의 이동과 물질의 이동이 함께 이루어지는 현상이다. 중분자량과 고분자량을 갖는 용질 제거에 효과적인 원리이다. 초여과량이 많을수록 용질 제거가 많이 일어난다. 확산은 농도 경사에 따라서 용질이 높은 농도에서 낮은 농도 구간으로 이동하는 현상이다. 흡착은 용질이 막의 표면이나 안쪽으로 달라붙어 제거되는 현상으로 큰 분자량을 가진 용질 제거의 원리이다. 혈류 속도가 올라가면 흡착기능이 증가한다. 

 

( CRRT 기계 / 출처 -구글 이미지 검색 )

 

CRRT의 구성요소 

CRRT의 구성요소로는 CRRT 기기, 필터, 카테터, 투석액, 항응고제, 가온기가 있다. 카테터는 주로 정맥관을 이용하며 대퇴정맥, 내경 정맥, 쇄골하정맥을 사용하며 혈류 흐름이 원활한 중심 정맥에 카테터를 위치시킨다. 카테터의 종류는 단기용과 장기용으로 나뉘며 장기용 카테터는 펌 카테터와 같은 터널식 투석 카테터를 사용한다. 단기용 비 터널식 카테터는 감염에 약하므로 3주 미만의 사용이 권장된다. CRRT 용액은 프라이밍 용액, 보충액, 투석액으로 이뤄지며 보충액과 투석액은 체액과 비슷한 농도의 전해질을 포함하고 있으며 중탄산염 완충액의 상품화된 제품이다. 항응고제는 체외 순환이 계속되는 CRRT 시행 시 필터 응고를 방지하기 위해 사용하며 헤파린, 후탄(Nafamostat)등이 사용된다. 최적의 항응고제는 전신 효과는 적고 출혈 합병증이 적은 약물을 선택한다. 

 

 

CRRT 모드

CRRT 모드는 치료적 목적에 따라 완속 지속적 한외여과, 지속적 정정맥 혈액 여과법, 지속적 정정맥 혈액 투석, 지속적 정정맥 혈액투석 여과로 나뉜다. 

 

1) 완속 지속적 한외여과 

수분 제거를 위해 시행하며 혈액 펌프의 사용 유무와 상관없이 혈액 여과막을 통해 수분만을 제거하며, 보충액의 투여는 없다.

 

2) 지속적 정정맥 혈액 여과법 (CVVH, Continuous Veno-Venous Hemofiltration)

보충액을 사용하는데 저 체액량 상태를 방지하며 노폐물이 충분히 제거되기 전 혈액이 농축되어 여과가 중지되는 현상을 방지한다. 전 희석과 후 희석을 병용 사용하는 것이 효과적이다. 

 

 

 

3) 지속적 정정맥 혈액투석 (CVVHD, Continuous Veno-Venous HemoDialysis)

수분 제거와 소분자 용질을 제거하기 위해 사용한다. 혈류 속도와 투석액 속도가 반대로 흐르면서 확산의 기전을 이용한다. 

 

4) 지속적 정정맥 혈액 투석 여과 (CVVHDF, Continuous Veno-Venous HemoDiaFilation)

CRRT 중 가장 효과적인 치료 방법으로 최상위의 모드로 안전한 수분 제거 및 소분자와 중분자의 용질을 제거한다.