연하곤란장애 - 이해, 증상, 진단, 간호

 

 

연하의 이해

연하란 입 속에 있는 음식물을 잘게 침과 함께 씹어서 적당히 삼키기 좋게 만들고 알맞은 양으로 나눠서 삼키는 것을 말한다. 구체적인 연하의 과정은 크게 인지기, 구강 준비기, 구강기로 나뉜다. 인지기에서는 음식물을 인지하고 식욕을 느끼며 타액을 분비하고 소화관의 연동 운동을 자극한다. 구강 준비기는 음식물을 잘게 부수고 타액과 혼합하여 삼키기 쉬운 형태로 변형시킨다. 구강기에서는 혀를 이용하여 한 덩어리씩 나누어서 인두로 넘기며 후두 상승 및 후두개를 덮음으로 기도를 보호한다. 

 

 

 

( 연하의 단계 / 출처 - windom area heath )

 

 

 

연하곤란이란?

정상적인 삼킴의 과정에 필요한 요소는 양측 대뇌반구, 뇌간의 연하 중추, 뇌신경(감각 정보와 근수축 신호 전달), 구강 및 인두 근육들의 수축 및 이완이 필요하다. 이러한 요소 중 일부가 정상적인 기능이 되지 않을 경우 연하곤란 장애가 발생한다. 연하곤란을 일으키는 가장 많은 질환은 뇌졸중이다. 특히 뇌간의 뇌졸중은 연하 중추에 이상이 생길 가능성이 높아 심한 연하곤란이 발생할 수 있으며 근력의 약화 및 근수축 장애를 일으켜 기도 흡인을 방지하는 과정에 문제가 발생할 수 있다. 양측 대뇌 반구의 병변 또한 심한 연하곤란 장애를 나타내기도 한다. 그 외 파킨슨병, 인후두부 종양, 만성 폐쇄성 폐 질환 등에서도 연하곤란이 발생할 수 있다. 

 

 

 

증상

연하곤란의 증상으로는 음식을 삼킬 때 기침 하거나 심할 경우 질식으로 이어지기도 한다. 이는 음식물이 기도로 흡인되어 발생하며 특히 무증상 흡인도 발생할 수 있어 주의가 필요하다. 또한 음식물을 삼킨 후 목소리의 변화가 있을 수 있고 음식물을 삼키기 어려워하거나 목에 음식물이 남아있는 느낌을 호소하기도 한다. 또한 코, 입, 기관 누관술을 시행해 놓은 관으로 음식물이 배출되기도 한다. 

 

 

진단 및 검사 

진단을 위해서는 증상 및 병력을 청취한다. 의식 상태 및 인지 기능을 확인하며 연하에 관여하는 감각 및 운동 뇌 신경의 이상, 호흡 기능 등을 확인한다. 최종적인 연하곤란 장애 평가를 위해 비디오 투시 연하 검사(VideoFluoroscopic Swallowing Study, VFSS) 및 광섬유 내시경 연하 검사(Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing , FEES )를 시행한다. 

 

 

1) 비디오 투시 연하 검사 (VFSS)

VFSS 검사는 조영제를 섞은 물 또는 음식물을 섭취하게 하여 X-선으로 투시하는 검사로  연하곤란 장애의 유무 및 정도를 확인하며 치료 방침을 정할 수 있는 장점이 있다. 단점으로는 환자의 협조가 되지 않는 경우 평가가 어렵고 투시 촬영할 수 있는 자세를 취하기 어려운 환자는 검사를 시행할 수 없다. 또한 검사 중 흡인, 질식 등의 위험성이 있다. 검사는  액체 2.5cc, 액체 5cc, 요플레, 죽, 밥, 컵으로 물 마시기 등의 단계로 시행한다. 검사 시행 후 침습-흡인의 척도는 PAS (Penetration -Aspiration Scale)로 나타낸다. 환자의 삼킴에 따른 침습, 흡인의 여부를 1~8단계로 나누며 PAS 1의 경우 침습, 흡인이 일어나지 않는 정상을 나타내며, PAS 8의 경우 기침 등의 반사 없이 무증상 흡인을 나타내는 가장 심한 단계를 말한다.

 

 

 

( vfss 검사의 침습-흡입 척도 )

 

 

 

2) 광섬유 내시경 연하 검사 (Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing , FEES )

광성유 내시경 연하 검사는 광섬유 내시경을 코로 삽입하여 코인두, 입인두, 후두의 해부학적인 이상 및 연하 상태를 확인하는 검사이다. FEES 검사는 침상 평가가 가능해 검사 시 자세를 취할 수 없는 환자도 검사할 수 있으며, 기도의 흡인 여부, 역류 상태, 성대 기능 확인, 음식물의 잔류량 및 인두부의 종양 상태 등을 직접 확인 가능하다는 장점이 있다. 반면 구강기와 식도기를 확인할 수 없으며 후두의 상승 및 인두 수축 상태, 상부 식도 괄약근의 이완 등은 확인이 어렵다는 단점이 있다. 

 

 

 

연하곤란 장애의 재활 간호

 

1. 식이요법 (연하곤란 식이) 

연하곤란 장애가 있는 환자의 경우 음식물 삼킴을 조절하기 어려워 흡인의 가능성이 높다. 환자의 연하 검사 단계에 따른 점도 및 식이의 텍스처를 조절한 연하곤란 식이를 제공해야 한다. 연하곤란 식이는 3단계로 나뉜다. 1단계는 푸딩과 비슷한 상태로 씹는 능력이 거의 필요 없는 미음 등이 제공되며 반찬은 갈아서 걸쭉한 상태로 제공한다. 2단계는 약간의 씹는 능력이 필요한 식사로 반고형 상태의 된죽으로 제공하며, 반찬은 다져서 제공한다. 3단계는 어느 정도 씹는 능력이 필요한 식사로 된죽 또는 진밥으로 제공하며 반찬은 잘라서 제공한다. 환자의 상태에 따라 점도 증진제를 사용한다. 액체 또는 음식물의 점도를 높이면 연하 반사가 일어나기 전에 미리 음식물이 후두로 흘러 내려가 흡인의 발생 빈도를 줄일 수 있다. 

 

 

 

2. 자세 

흡입을 예방하기 위해서 식사 시 90도의 앉은 자세를 유지하며 턱 당기기(chin tuck), 머리 돌리기(마비된 측으로 머리 돌리기), 머리 기울이기(건강한 측으로 머리 기울이기) 등의 요법을 시행한다. 

 

 

3. 연하 재활치료 

얼음 또는 레몬처럼 차거나 신 음식을 사용해 감각 자극을 주는 치료 및 턱 밑의 근육에 표면 전극을 이용하여 체성 감각을 제공하는 전기 자극치료(vital stim)를 시행한다. 심부 인두 신경 근육 자극법으로 후두경 등을 이용하여 미뢰, 혀 기저부, 연구개, 인두 괄약근 등의 특정 부위를 자극하는 치료 또한 시행되어진다.