두개내압 상승 - 정의, 원인, 증상, 치료, 간호

 

두개내압 상승 (IICP)의 이해 

뇌졸중 및 뇌 손상 등의 환자에게서 두개내압 상승의 증상이 나타날 수 있으며 이는 빠른 처치가 필요한 상황으로 두개내압 상승 관리가 필요하다. 두개강은 몇 개의 구멍이 뚫린 뼈로 구성되어 있으며 그 자체로는 확장이 되지 않는다. 두개강의 총 용적은 항상 일정하게 유지되며 뇌압을 형성한다. 두개내 용적은 약 1500mL로 뇌 조직 87%, 혈액 4% (약 80ml), 뇌척수액 9%(100~140ml)로 구성되어 있으며 이들 중  어느 하나가 이상이 있거나 다른 원인에 의해 두개내압이 상승한 상태를 두개내압 상승이라고 한다. 정상 두개내압은 성인의 경우 10~15mmHg로 20mmHg 이상으로 두개내압이 상승하여 지속되는 경우 두개내압 상승으로 빠른 처치가 필요하다.

 

 

( 두개내압 측정 / 출처 - SEMANTIC SCHOLAR )

 

두개내압 상승(IICP)의 원인

두개내압 상승의 원인으로는 뇌 용적의 증가 외상, 종양, 출혈, 농양, 뇌부종, 뇌혈관 확장, 뇌 허혈 상태 및 저 산소증, 수두증 등이 있다. 두개내압 상승의 요인으로 Blood volume 또한 영향을 미친다. 의식 저하로 인한 호흡 부전, 폐 기능 저하 등의 부적절한 호흡을 개선하기 위해 PaCo2 상승, PaO2 저하되며 이에 따라 뇌혈관이 확장되어 ICP(두개내압) 상승을 초래한다. ICP 조절에 가장 적당한 PaCO2 25~35mmHg이다. 또한 뇌 조직에서 필요로 하는 산소, 포도당의 양에 의해 뇌 조직에 흘러가는 혈액량을 조절하게 되는데 경련, 고 체온 등은 대사를 증가시키고 혈액량을 증가시켜 ICP 상승을 가져온다.

 

 

뇌부종 또한 ICP 상승의 주요 원인으로 혈관인성 부종, 세포독성 부종, 세포간성 부종으로 나눌 수 있다. 혈관인성 부종은 임상적으로 가장 흔한 상태로 모세혈관 투과성 증가로 세포 외 공간 수분 축적이 발생하는 상태로 뇌종양, 출혈, 경색, 좌상 등으로 발생한다. 세포독성 부종은 세포막 펌프의 장애로 세포 내 수분이 축적되어 발생하는 것으로 저 산소증, 수분 중독증이 가장 많은 원인을 차지한다. 세포간성 부종은 뇌척수액의 순환장애로 증상은 서서히 나타난다.

 

증상

두개내압의 상승 증상으로 두통, 구토, 유두부종 등의 증상이 발생한다. 초기 두통은 뇌막 자극과 뇌 조직의 병변에 의해 발현되며 구토 동반 두통은 직접적 뇌압 상승과 뇌간 구토 중추 압박 증상으로 나타난다. 뇌압 상승 두통은 아침 기상 후 허리를 구부린 자세에서 심해지며 유두부종은 뇌압이 망막에 전달되어 발생하는 것으로 망막 출혈과 울혈, 복시, 시력 저하 등의 증상이 나타난다. 쿠싱 3대 증상(서맥, 수축기압 상승, 호흡이상)도 두개내압의 상승으로 나타날 수 있는데, 이는 연수 및 혈관 활성 중추의 반응으로 나타난다.

 

 

맥박이 40~60회/분으로 두개내압 상승의 후기 증상으로 뇌간 기능 장애로 뇌탈출 의심 증상으로 초응급 상태를 나타낸다. 수축기압 상승은 뇌간의 방어기전으로 다량의 catecholamine 분비로 조절되지 않는 고혈압 증상을 보인다. 호흡이상은 뇌간, 뇌교, 중뇌의 압박으로 cheyne-stock 호흡(과호흡과 무호흡 반복) 양상을 보인다. 그 외 증상으로 자극에 대한 반응감소를 보이며 수면 경향을 보이는데 이는 뇌 허혈과 뇌간 압박으로 인해 망상 활성계 기능 차단으로 인해 발생한다. 의식 저하 및 동공 확대 및 고정, 이상 행동 (환각, 환시, 환청 등), 지각 손상 (시간, 사람, 장소), 뇌 신경마비 증상, 경련, 강직, 반신마비 등의 신경학적 이상 증상 등이 있을 수 있다.

 

치료 

1. 기도 유지 및 산소 공급

PaO2 80mmHg 이상, PaCO2 25~35mmHg 유지한다. 흡인은 기도유지에 도움이 되나 산소 감소와 이산화 탄소 증가 요인 가능성이 있어 15초 이하로 실시 등 기본 원칙을 준수한다. 호흡 보조를 위해 기관 내 삽관 및 호흡기 치료를 시행하며 과 호흡 치료를 통해 뇌압 감소 치료를 시행한다.

 

2. 적절한 뇌 관류압 유지

적절한 뇌 관류압 유지를 위해 혈압 조절이 필요하다. 고혈압 및 저혈압을 치료하는데 일반 고혈압 환자보다 고용량의 약제를 투여한다. 지속적인 관찰 및 흐름 파악이 필요하며 대사 소모량 감소를 위해 정서 불안 해소, 해로운 자극 감소, 필요시 진정제 투여, 근육 이완제를 사용할 수 있다.

 

 

3. 체위 및 체온조절

정맥 귀환을 돕는 자세를 유지하는 것이 도움이 된다. 목 꺾임 자세를 금지하며 30도가량 머리를 올리는 자세를 취함으로써 뇌압 5~7mmHg 감소를 돕는다. 체온조절 또한 필요한 부분으로 체온 상승 시 뇌 대사가 증가를 유발하여 뇌압 상승을 일으키는데 체온 1도 상승 시 기초대사량(BMR) 5~7% 증가하며, 조직의 산소 소모량이 13% 증가한다. 고열은 뇌의 대사 요구량을 증가하여 활성 산소의 발생도 촉진하여 뇌 손상이 증가하게 되어 감염 확인 또한 중요한 요소이다. 반대로 저체온은 산소, 당 대사 요구 감소, 신경보호 효과(유해한 단백 용해 반응, 활성산소, 독성 신경전달물질 분비 감소)가 있어 저체온 요법을 조기 시작한다. 개심술이나 저산소 손상 시에는 저체온 요법을 권장하나 뇌졸중은 회복 시 반동성 뇌압 상승 위험이 있어 주의한다.

 

4. 약물 요법 (고장액, 이뇨제 투여)

 

1) 삼투성 이뇨제

삼투성 이뇨제 투여를 통해 뇌 조직에서 혈관 내로 수분을 이동시켜 소변으로 배출시킨다. 이는 뇌압 감소와 뇌척수액의 생성을 감소시킨다. 대표적인 삼투성 이뇨제로는 Mannitol, Furosemide 등이 있다. mannitol은 100ml/10분의 주입 속도로 주며 신장 기능을 확인하며, 투입 전 용액 내 결정 유무를 확인하고 주입 혈관 관리가 필요하다. 주입 후 생리식염수 통과하며 I/O 균형 유지를 확인한다. Furosemide는 신장에서 염소와 나트륨의 재흡수를 억제하는 것으로 수분 재흡수 억제, 혈장 삼투압 감소의 효과가 있다.

 

2) 스테로이드

뇌척수액 생성 억제 및 혈관 투과성 평형 효과, 뇌종양의 부종에 효과가 있다. 부작용으로 감염 은폐, 위장 출혈, 고혈당 등이 있다.

 

5. 수액 요법, 항경련제 투여

수액 요법을 통해 혈액량을 유지한다. 이때 사용하는 수액은 등장액을 사용하며 저장액을 제한한다. 저장액은 혈관에서 세포로 수분을 이동시키기 때문에 제한한다. 항경련제 투여하게 되는데 간질은 뇌의 저 산소증, 뇌부종, 뇌압 상승 요인으로 지속적인 투약에 대한 모니터가 중요하다.

 

 

6. 외과적 치료

필요시 두개골 절제술, 엽 제거술 등의 감압술 및 뇌실 천자 및 뇌실 단락술이 시행될 수 있다. 뇌척수액을 체외로 배출시키며 뇌압을 감소시킬 수 있으며 각종 배액술 (EVD, shunt, Lumbar drainage) 등이 시행된다.

 

7. Barbiturate coma therapy (마취 요법)

Barbiturate coma therapy을 통해 신진대사 억제로 뇌의 산소 소모량을 감소시킬 수 있다. 뇌 허혈 부위에 혈류를 감소시키는 현상을 일으키고 세포막 보호 작용을 한다. 적용 대상은 조절되지 않는 심한 뇌압 상승 환자이며 저혈압 등 V/S이 불안정한 환자는 금기이다. 사용 방법으로는 최고 96시간까지 사용하며 용량은 반씩 감량한다. 투여 중 뇌파검사와 두개강 내압 측정을 병행하며 인공호흡기 치료와 응급키트를 항시 준비한다. 사용 약제로는 thiopental(펜타닐)이 있으며 사용량은3~5mg/kg/hr이다.

 

 

간호

IICP 환자의 간호는 활력 증상을 수시로 확인한다. 혈압, 맥박, 호흡, 체온 변화를 확인하며 의식 수준 측정 및 변화를 인지하여 보고한다. 삼투성 이뇨제 사용 시 저혈압 상태는 사용을 금하며 수축기압 100mmHg 이상 유지하며 신장 기능 검사를 시행한다. 전해질 균형에 주의해야 하며 4시간마다 Na, K, Osm 확인하며 I/O 균형을 유지 확인을 위해 시간당 소변량을 측정하며 요붕증 증상을 관찰하고 탈수를 방지한다. chest X-ray 확인하여 폐부종, 폐렴 증상을 확인한다.