심실보조장치 ( ventricular assist device / VAD ) - 종류, 장비, 간호

 

 

심실 보조장치(VAD)의 이해 

심실 보조장치(VAD)란 심부전 환자에게서 혈액순환을 우회하여 심실 기능을 완전히 또는 부분적으로 도와주어 심실의 부담을 덜어주는 장치를 말한다. 사용 목적은 크게 3가지로 나뉘는데 첫째, 내∙외과적 치료에 반응하지 않는 말기 심부전 환자를 대상으로 심장 이식까지의 가교 역할을 하거나 둘째, 심장 이식을 목표로 하지 않는 말기 심부전 환자에서 반영구적인 심기능 보조의 목적이 있으며 셋째, 일부 환자에서 심장 기능의 회복을 위한 목적으로 사용된다. 
 

 

심실 보조장치 (VAD)의 종류 

심실 보조장치의 작동 원리 별 종류로는 이식형 심실 보조장치, 연속성 혈류 (Implantable continuous flow LVAD)와 체외형 심실 보조장치, 박동성 혈류 (Extracorporeal pulsatile flow LVAD)가 있다. 이식형 심실 보조장치, 연속성 혈류는 원심 펌프 혹은 축류 펌프를 이용하여 좌심실에서 혈액을 뽑아 대동맥으로 혈액을 보내 주어 심실의 부하를 줄임으로써 심박출량 증가 및 심실 재형성을 유도한다. 체내에 펌프가 위치하며 이를 조절하기 위해 외부의 컨트롤러, 배터리가 driveline을 통해 몸 밖으로 연결되며 성인, 청소년에게 적용한다. 체외형 심실 보조장치, 박동성 혈류는 주로 공기압으로 작동하는 박동성 펌프를 이용하여 좌심실에서 혈액을 뽑아 대동맥으로 혈액을 보내 주어 심실의 부하를 줄임으로써 심박출량 증가 및 심실 재형성을 유도한다. 체외에 펌프가 위치하며, 이를 작동시키기 위한 공기압 발생 장치가 driveline으로 연결되며 주로 소아에게 적용한다. 
 
 
 
 

( 심실 보조장치 (VAD) / 출처 -UCSF Department of surgery )

 
 
 

심실 보조장치 장비에 대한 이해

심실 보조장치는 컨트롤러, 모니터로 이루어지며, 모니터를 통해 전부하와 후부하의 변화로 생성되는 파형 및 맥박을 확인할 수 있다. 심장 주기에 따른 파형은 환자의 다양한 상태에 의해 영향을 받으며 기본 심장 기능의 변경 사항은 펌프 흐름에 영향을 미치므로 파형의 모양에 영향을 줄 수 있다. 알람으로는 저유량 알람(Low flow alarms), 심실 흡인 알람(Ventricular suction alarms)이 있다. 저유량 알람의 원인은 속도가 느리거나 저혈량, 우심부전, 심낭 압전, 고혈압, 부정맥, 캐뉼러 내∙외강의 폐색 등이 있다. 심실 흡인 알람의 원인으로는 좌심실 크기 감소, 심실중격의 좌측으로 이동, 캐뉼러 안쪽의 혈류 지연, 우심실 비대 등이 있다. 
 

 

심실 보조장치 삽입 후 간호

심실 보조장치 삽입 수술 중 수혈, 수술 전 기간 동안 간질 강내로의 체액이 이동되어 수술 직후 혈액량이 증가하여 수술 후 우심실 부전이 있을 수 있다. 치료를 위해 이뇨제를 사용하며 심장 초음파를 확인하여 펌프 속도를 조절한다. 혈역학적 모니터링도 필요하다. RPM의 정상범위는 2400~3200 RPM ,  Flow 2.0~2.6L/min/m², Watts 2.5~8.5 watt, Hematocrit(%) setting 값의 ±5 범위, Heart rate 60~100 BPM, 혈압 60mmHg <MBP <90mmHg이다. 항응고 요법을 시행하는데 와파린과 아스피린을 사용하며 출혈의 위험이 증가할 수 있다. 수술 1~2일째 헤파린 사용을 시작하며 (초기 aPTT target 40~60 sec), 수술 2~3일째 아스피린, 와파린, 헤파린을 사용한다. 목표 INR 수치는 2.0~2.5이다.
 

 
드라이브 관리 또한 필요하다. 드라이브가 꺾이거나 꼬이거나 당겨지지 않도록 주의하며 고정 목적으로 grip-lock 외의 Plaster, Hypafix 사용은 금지한다. 감염예방을 위해 드라이브 삽입 부위에 드레싱을 시행하며 삼출물, 발적 등 감염의 징후를 확인한다. 일상 점검 사항으로는 Back up controller는 항상 보이는 곳에 준비하며 Power source, driveline 연결 상태 확인한다. 항상 2개의 power source를 사용(검사, 병실 이동시에는 2개의 배터리 사용, 침상에서 휴식, 수면 중 AC adapter + 배터리 사용)하고, 침상 난간 사이로 환자 가방의 낙하를 예방하며 정전기 발생 가능성 높은 물질 (실크 의류), 전자 장치(전기장판, TV, 핸드폰, 전자레인지 등 )를 주의한다. MRI 촬영은 금지된다. 

합병증

심실 보조장치의 합병증으로는 위장계 출혈이 가장 빈번하며 혈전, 용혈 등의 혈액학적 문제가 발생할 수 있다. 우심부전이 발생할 수 있는데, 좌심실 부하 감소로 인해 심실중격이 좌측으로 편위 되며 심실 보조장치로부터의 박출량이 증가하여 우심실로의 정맥 귀환 혈액량이 증가하여 우심실 과부하로 이어져 우심부전이 초래될 수 있다.
 

 
또한 펌프 삽입 부위, 펌프 주머니, driveline 등에 감염이 발생할 수 있으며 허혈성 또는 출혈성 뇌졸중이 발생할 수 있다.(일반적으로 오른쪽 반구에 이환되는 경우가 많다) 심실성 부정맥이 발생할 수 있는데 심실 보조장치 캐뉼러의 배치, 갑작스러운 혈액량의 변화, suction 알람 발생, 캐뉼러의 잘못된 위치로 인하여 scar tissue의 발달로 부정맥이 유발된다. (장비 세팅의 조절 및 약물치료, 전기소작술 혹은 장비 교체를 시행한다)
 

심실 보조장치 삽입 환자의 응급상황 대처

일반인의 경우 응급상황에서 맥박을 확인하고 가슴압박을 먼저 시행하는 것과 다르게 심실 보조장치 삽입 환자의 응급상황일 경우 먼저 가슴압박을 시행하지 않는다. 이는 심실 보조장치는 연속성 혈류이기 때문에 맥박이 느껴지지 않으며 가슴압박으로 인해 삽입된 펌프에 이상이 발생할 수 있기 때문이다. VAD 삽입 환자가 응급상황이 발생할 경우 말초 순환 평가 (피부색, 온도, capillary refill)을 시행하고 VAD 상태(알람, 컨트롤러 오류 등)를 확인한다. VAD hum 청진하며 (왼쪽 흉부) MBP 측정하고 호흡 보조 및 Volume resuscitation 시행하고 제세동기, cardioversion 이 필요한 경우라면 patch를 사용한다.