뇌졸중 - 분류, 증상, 진단, 치료에 관하여

 

뇌졸중(stroke)의 정의

뇌졸중이란 뇌혈관의 이상에 의해 뇌혈관이 막히거나 터져 뇌의 국소 또는 전반적인 뇌 기능 장애를 일으키는 것을 말한다. 뇌경색은 크게 두 가지로 나뉜다. 뇌혈관이 막혀 뇌에 허혈성 변화로 인해 나타나는 뇌경색과 뇌혈관의 출혈로 인해 뇌에 피가 고이는 뇌출혈이다. 우리나라의 뇌졸중의 약 15%는 출혈성 뇌졸중이고, 나머지는 허혈성 뇌졸중으로 뇌졸중의 다수를 차지한다.

 

 

뇌졸중의 분류

1. 허혈성 뇌졸중 (뇌경색)

- 뇌 혈전증 뇌경색 : 동맥경화로 인해 혈관이 좁아지고 혈전에 의해 뇌혈관이 막혀 발생

- 뇌 색전증 뇌경색 : 심장판막 질환, 심방세동 등으로 인해 몸에 생긴 혈전이 떨어져 나가 뇌혈관을 막아서 발생

- 열공성 뇌경색 : 주로 고혈압으로 인해 뇌의 작은 혈관이 막혀 발생

 

2. 출혈성 뇌졸중 (뇌출혈)

- 지주막하 출혈 (SAH) : 뇌에 발생한 뇌동맥류 파열로 인해 지주막하 공간에 출혈이 생겨서 발생

(뇌동맥류 호발 부위는 A-com 36%, ICA 34%, MCA 19% )

- 뇌실질내출혈 (ICH) : 대부분 고혈압으로 인해 (원인의 80%) 뇌출혈이 발생, 대부분 50대 이상에서 발생

- 경막외 출혈 (EDH)

- 경막하 출혈 (SDH)

 

3. 일과성 허혈발작 : 24시간 이내 완전히 회복되는 발작적인 허혈성 국소 뇌 기능 장애

 

 

( 뇌경색/ 뇌출혈 환자의 MRI /CT 영상 / 출처 -대한뇌혈관내치료의학회 )

 

증상

1. 편측마비 : 몸의 한쪽이 움직이지 않는 상태로 같은 쪽 얼굴, 팔, 다리에 마비 증상이 있어 힘이 들어가지 않는다.

2. 안면 마비 : 얼굴 모양의 좌, 우가 다른 모양이 된다.

3. 언어장애 : 발음이 어눌하며 말이 새어 나오거나 말을 하지 못한다. 상황에 맞지 않는 엉뚱한 말을 하거나 언어를 이해하지 못하기도 한다.

4. 그 외 : 갑자기 발생하는 심한 두통, 보행, 평행 장애, 어지럼증, 앞이 잘 보이지 않거나 둘로 보임

 

 

원인

뇌졸중의 원인은 다양하다. 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 심장질환, 흡연, 뇌동맥류, 비만, 폐경 후 호르몬 치료 등이 있다. 이러한 인자는 조기 검진 및 건강관리로 조절할 수 있는 인자로 특히 관리가 중요하다. 조절 불가능 인자로는 나이(고령), 성별(남자> 여자), 인종 (동양인), 가족력 등이 있다.

 

진단 검사

1. CT (컴퓨터 단층 촬영 )

CT 검사는 뇌경색과 뇌출혈을 구분하고 특히 뇌출혈을 빠르게 감별 진단할 수 있다. 단, 뇌경색의 경우 일정 시간이 지나야 병변이 보이기 때문에 초기에 CT 검사로 진단하기 어렵고, 뇌출혈은 출혈 발생 후 CT에 바로 나타나기 때문에 뇌출혈 진단에 유용하다.

 

2. MRI (자기 공명 영상 )

뇌경색 부위와 뇌혈관의 협착 및 폐쇄 여부를 확인할 수 있다. CT에 비해 뇌출혈 진단 능력은 비슷하나 초기 뇌경색 및 범위가 작은 뇌경색 등도 진단이 가능하다. 단, 검사 시 금속성 물질을 부착한 (인공 심박기 등) 경우 검사의 어려움이 있다.

 

3. 경두개 도플러 (TCD)

저주파의 펄스 초음파를 두개골의 얇은 부위를 통하여 두개골 내의 뇌혈관으로 혈액의 양과 속도를 측정하는 검사

 

4. 경동맥 초음파

경동맥의 두께와 경동맥 내경, 경동맥 내 혈류 속도, 혈류의 방향, 시간당 혈류량 등을 측정하는 검사

 

5. 뇌혈관 조영술

조영제를 혈관 속으로 주입하여 x-선 촬영을 통해 뇌혈관이 막히거나 좁아진 부위를 확인한다. 대퇴동맥, 상완동맥 등의 큰 혈관으로 도관을 삽입하여 조영제를 주입하는 침습적인 검사로 검사 중 혈관 폐색 등의 부작용이 있을 수 있다.

 

 

치료

1. 혈전 용해술 (tPA)

뇌경색이 발생하고 나서부터는 뇌에 산소 공급 등이 적어지므로 혈관을 재개통 할 수 있도록 빠른 처치가 중요하다. 혈전으로 인해 혈관이 막힌 경우 반음 영역을 재 관류시킴으로써 허혈 부분을 줄인다. 혈전 용해술은 혈전을 녹이는 약물을 정맥 내로 주입하여 혈전을 녹이는 시술을 말한다. 뇌경색 발생 3시간 이내에만 사용이 고려되며 뇌출혈의 부작용이 있을 수 있으나 뇌경색에 있어 가장 뛰어난 효과를 보인다.

 

2. 뇌 감압술

뇌경색이 발생한 후 뇌의 부종으로 뇌압이 오르면 뇌간의 중요한 부위를 압박하여 생명에 치명적일 수 있어 두개절제술을 통해 뇌압을 줄인다.

 

 

3. 동맥류 코일

혈관조영술로 혈관에 꽈리가 형성된 동맥류의 위치를 찾은 다음 동맥류 안에 특수한 코일을 넣어 동맥류 안의 혈액을 굳게 하여 신속하게 동맥류를 치료할 수 있는 방법이다.

 

4. 혈관성형술과 스텐트 삽입술

뇌혈관이 심하게 좁아져 있는 경우 혈관조영술을 이용해 풍선확장술을 통하여 좁아진 혈관을 넓혀준 후 스텐트라는 장치를 넣어 다시 좁아지는 것을 방지하는 시술이다.

 

5. 경동맥내막절제술

경동맥 협착이 70% 이상 심하게 좁아진 경우, 협착된 부위에 궤양이 있는 경우 수술을 통해 혈액의 흐름을 방해하는 플러그 및 지방 찌꺼기 등을 제거한다.

 

6. 뇌혈관 우회로 수술

경동맥 혹은 대뇌동맥의 심한 협착이나 폐색 후 측부 순환이 충분하지 못하여 뇌 혈류량이 부족한 경우 뇌 바깥에 있는 혈관과 안쪽의 혈관을 수술을 통해 뇌 혈류량을 늘이는 것을 말한다.

 

약물치료 (항혈전제 )

항혈전제는 혈전의 생성을 억제해 뇌경색의 재발을 예방하고 증상 악화를 방지하는 효과가 있다. 항혈전제에는 항혈소판제와 항응고제로 나뉜다.

 

1. 항혈소판제

항혈소판제는 혈소판 응집으로 인한 혈전 생성을 예방하여 뇌졸중의 이차 예방을 위해 복용한다. 혈관 내막에서 일어나는 혈소판이 활성화되는 경로를 차단한다. 아스피린, Clopidogrel, Triflusal, Cilostazol 등의 약물이 대표적이다.

항혈소판제 복용 시 주의할 점은 수술, 치과, 치료, 내시경 등을 하기 전에 해당 의사에게 약물 복용 중임을 알리고 약을 중단해야 할 경우 담당 의사와 상의해야 한다. 심한 출혈 관련 증상이 발생하면 즉시 병원에 내원하며 (멍, 소변 또는 대변에 섞인 혈액, 코피, 기타 출혈) 약 복용 후 속이 쓰리거나 피부 발진 또는 심한 가려운 두드러기가 날 경우도 병원에 내원하도록 한다.

 

 

2. 항응고제

항응고제는 혈액의 정체로 인한 혈액 응고를 막는 역할을 한다. 주로 심장성 색전증이나 뇌경색의 재발을 예방하기 위한 목적으로 사용한다. vitamin K Antagonist (와파린)과 NOAC (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)로 나뉜다.

 

1) 와파린 (vitamin K Antagonist)

와파린의 비타민K에 직접 작용하지 않고 비타민 K 의존성 항응고인자인 factor II, VII, IX, X뿐 아니라 조절 인자인 protein C, protein S, protein Z 등도 억제한다. 약물 효과 : 약물의 최대 혈중 농도 도달 시간은 90분이며 항혈전 효과는 2~7일 이내, 반감기는 36~42시간이다. 항응고제 복용 환자는 주기적으로 INR 검사를 시행하며 INR 2~3을 유지 한다. 녹색 채소, 상추, 양배추 등에는 비타민 k가 많이 함유되어 있어 섭취 시 주의가 필요하다. (시리얼이나 과일, 과일 주스에는 함량이 적다), 청국장, 인삼 등이 와파린의 효능을 떨어뜨리고, 양파나 마늘은 출혈의 위험을 증가시킨다. 간질환, 소화장애, 과 대사 상태에서는 약물 효과가 상승한다.

 

✣ 와파린 복용 시 약물 교육

• 정확한 용량을 매일 일정 시간에 복용한다.

• 정해진 날에 혈액 응고 검사를 시행하고 의료진과 상의한다.

• 다른 약물(비타민 제제, 진통제, 감기약, 한약 등) 복용은 약물 간의 상호작용에 의해 약효 예측이 어려워 위험할 수 있으므로 반드시 의료진과 상의한다.

•와파린은 비타민 K 섭취에 영향을 받으므로 녹색 채소류, 콩류 (콩, 두부, 청국장 등)의 섭취를 평소보다 늘리거나 줄이지 말고 일정하게 먹는다.

•시술 및 수술 (내시경, 치과 치료 등)을 받아야 하는 경우에는 항응고제를 복용하고 있다는 사실을 알린다.

 

2) NOAC (non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)

NOAC는와파린과 구분되는 항응고제로써 직접 트롬빈 억제제, 직접 Xa 인자 억제제 등이 있다. 대표 약물로는 Pradaxa (다비가트란), Eliquis(아픽사반), Xarelto(리바록사반), Lixiana(에톡사반) 등의 약물이 있다. NOAC 약물은 INR 모니터링이 필요하지 않으며 출혈 경향이 낮고 약물 및 음식의 상호 작용이 없다는 장점이 있다. 다만, 신기능 모니터링이 필요하며 위장장애가 발생할 수 있고, 반감기가 짧아 약물 이행 교육이 필요하다. 해독제가 없다는 단점이 있으나 현재 연구 중에 있다. 시술이나 수술 시 1일 중단 또는 필요시 2일 중단하며, Pradaxa (dabigatran) 은 분해하면 안 되는 주의점이 있다.