뇌졸중 환자의 재활, 간호, 예방, 관리

 

뇌졸중 환자의 재활 필요성

뇌졸중이 발병하게 되면 초기부터 죽은 뇌세포 주위의 세포들이 기능을 대신하는 등의 다양한 기전을 통해 마비 등의 후유증이 점차 좋아지는 양상을 보인다. 그러므로 발병 초기부터 다양한 운동 및 재활치료를 시작하는 것이 빠른 회복에 도움이 된다. 급성기 뇌졸중이 발생된 환자는 발병 후 48시간 이내에 기초평가를 시행하여 신경학적 검사 및 진료를 통해 기능장애 및 합병증을 사정하게 된다. 발병 후 72시간 이내 초기 재활치료를 시행하며 신경학적으로 안정되어있다면 집중 재활 및 재활의학과 전과 가능성에 대해 평가하며 안정된 상태로 판단되면 재활치료가 가능한 재활전문병원 또는 재활의학과로 전과하여 재활치료를 받게 된다. 뇌졸중 환자는 다양한 부분에서 장애를 겪을 수 있다. 운동기능 장애, 감각기능 장애, 삼킴 장애, 배뇨 배변 장애, 의사소통 장애, 인지기능 장애, 시공간 무시, 기분 장애, 합병증 등이 있으며 각각의 분야에 있어 간호가 필요하다. 

 

 

운동장애 환자 간호 

뇌졸중의 운동장애는 발병 단계에 따라 시행하는 간호가 나뉜다. 급성기에는 기형 방지, 구축 예방, 욕창 예방을 중점을 둔다. 급성기 이후는 전신 기능 개선, ROM 유지 및 증대, 건측 상하지의 강화, 마비 측의 기능 회복 훈련 등이 있다. 이러한 운동장애 치료를 위해서는 기본적 동작 훈련이 필요하며 누워있다 앉기, 균형 잡고 앉기, 선 자세 유지하기, 균형 잡고 서기, 걷기, 계단 오르내리기 등의 운동이 필요하다. 

 

정맥혈전증 예방 

뇌졸중 후 편마비 환자의 75% 정도가 DVT를 나타내며 중증도 이상의 뇌졸중 환자의 1/3 이상에서 DVT가 보고되고 있어 각별한 주의가 필요하다. 특히 다리 근력의 motor grade 3점 이하일 경우는 더더욱 예방이 필요하다. 정맥혈전증 예방을 위해서 색전 방지 스타킹 착용이 필요하며 필요시 공기압박치료기기 등이 사용될 수 있다. 약물로는 저분자 헤파린 제제가 있다. 

 

 

감각장애 환자 간호 (뇌졸중 후 중추성 통증) 

뇌졸중 후 중추성 통증(CPSP)은 뇌졸중 환자의 감각 이상과 연관되어 발생하는 통증을 의미하며 5~8%의 발생률을 보인다. 뇌졸중 후 일정 기간의 시간이 지난 후 발생하며 초기에 감각이 저하된 부위에서 주로 발생한다. 이러한 통증은 다양한 방식으로 표현되는데, 작열감, 동통, 쥐어짜는 느낌, 찌르는 느낌, 냉감, 잡아 찢는 느낌 등이 있다. 이러한 감각장애는 발생기전은 명확하지 않으나 감각 경로의 손상에 의한 이차적인 과흥분의 발생이나 중추성 억제 경로의 손상, 혹은 이 두 가지가 함께 작용한 것으로 추정된다. 악화 요인으로는 추위나 더위, 정신적 스트레스, 피로 등이 있다. 치료약물로는 아드레날린 계통의 항우울제(amitriptyline) 또는 항경련제가 있으며 간호로는 냉요법, 악화 요인을 피하도록 교육이 필요하다. 

 

연하장애(삼킴 장애) 환자 간호

뇌졸중 환자의 30~65%에서 연하장애(삼킴 장애)가 발생한다. 삼킴 장애란 음식이 기도록 넘어가 흡인성 폐렴을 유발하게 된다. 회복률은 발생 초기는 51%, 1주 27%, 6개월에서는 8%를 보인다. 식사 시 흡입 예방을 위해서는 턱 당기기 (chin tuck), 머리 돌리고 삼키기 (장애가 있는 쪽으로 고개 돌려 삼키기), 반복 삼키기(double swallowing) 등이 있다. 삼킴 장애 회복을 돕기 위한 감각 자극으로는 차가운 자극(얼음, 찬 숟가락), 미각(신맛-레모네이드 등)이 도움이 되며, 거즈 등을 사용한 감각자극, 전기자극 치료가 필요하다. 삼킴에 관련된 근육을 훈련시키는 운동으로는 입술 다물기, 혀 내밀기, 성대 모으기, 음식 없이 삼키는 연습, 누워서 고개 들기 등이 있다. 음식의 종류는 점도의 정도 조절 (연하제 사용)이 필요하며 연하 보조 식이가 필요하다. 

 

 

언어장애 환자 간호

언어장애는 운동 언어장애와 감각 언어장애로 나뉜다. 초기에 환자의 언어장애 및 환자가 할 수 있는 기능을 사정한다. 치료는 제스처, 발성, 인사하기, 숫자세기, 이름 말하기 등의 일상적인 대화에서 시작하며 청각, 시각, 언어적 혹은 그림이나 글을 통한 표현 훈련을 시작하되 단순한 문장, 쉬운 단어를 사용한다. 평소 음성 크기와 말의 속도는 천천히 하되 자연스럽게 하도록 하며 의사소통을 자주 하도록 격려한다. 환자가 적절한 반응을 할 수 있도록 힌트를 준다 (제스처, 소리, 그림), 천천히 질문하고 환자가 대답할 수 있는 충분한 시간과 여유를 주고 기다린다. 

 

편측 무시 환자 간호 

편측 무시는 우측 뇌 손상 시 흔히 발생하고, 병변의 반대쪽 (왼쪽)에 대한 주의가 저하되는 양상을 보인다. 질병불각증, 신체불인증 등이 나타날 수 있으며 시야 및 시력 장애와는 관련 없이 나타날 수 있다. 편측 무시 환자의 간호로는 시각 공간적인 힌트를 반복해서 제공하고 마비된 쪽으로 눈과 고개를 돌리도록 자극한다. 실제 음식을 주거나 이야기할 때 환자의 마비된 쪽에서 제공하며 (급성기 이후 시) 옷 입기를 할 때 거울 앞에서 수행한다. 흥미 있는 활동을 하도록 하면서 양측을 함께 이용하도록 격려하며 특히 낙상에 주의하도록 교육한다. 

 

뇌졸중 위험인자 관리

뇌졸중의 재발을 막기 위해서는 조절 가능한 뇌졸중 위험인자의 관리가 필요하다. 조절 가능한 인자로는 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 고지혈증, 흡연, 과도한 음주 등이 있다. 

 

1) 고혈압 :전체 뇌졸중 환자의 약 70%에 해당하며, 정상인과 비교하면 뇌졸중 위험률이 4~5배 높다. 고혈압 기준은 수축기압 ≥140mmHg 또는 이완기압 ≥80mmHg 이상일 경우를 말하며 안정 시 체크하여 2회 이상 나온 경우 고혈압 진단한다. 

 

2) 당뇨병 : 당뇨병 환자에서의 뇌졸중 발생률은 정상인의 약 2배이며 진단 기준은 공복혈당 ≥126mg/dl 또는 HbA1C 6.5% 이상일 경우 진단한다. 

 

3) 심장질환 : 심장질환이 있는 경우 뇌졸중 발생 위험률이 5~17배 이상 높고 우리나라 전체 뇌졸중 원인의 20~30%를 차지한다. 심근경색, 심방세동(부정맥), 류머티즘성 판막질환이나 인공 심장 판막 이식술 후 심장 안에 혈전이 형성되고 심장에서 떨어져 나간 혈전이 혈류를 타고 뇌혈관을 막아 뇌경색이 발생한다. 항응고제 요법 시행이 필요하다. 

 

 

4) 고지혈증 : 총콜레스테롤이 240~279mg/dl 면 정상인의 1.8배, 280mg/dl 이상이면 2.6배의 뇌졸중 발생률을 보인다. 뇌졸중 재발 방지를 위해 LDL <100mg/dl 또는 LDL <70mg/dl를 목표로 한다. 콜레스테롤이 지나치게 낮으면 뇌출혈이 증가하는 경향이 있으므로 균형 있는 식사가 중요하다. 

 

5) 흡연 : 흡연자의 뇌졸중 발생률은 비흡연자의 1.5배이다. 하루 두 갑 이상 피우는 고도 흡연자에서의 뇌졸중 발생률은 반감 이하 피우는 사람에 비해 2배 이상 높다. 1년 간 금연하면 뇌졸중 발생률이 흡연자의 50%로 감소하며 5년 이상 금연하면 비흡연자 수준으로 발생률은 감소한다. 

 

6) 음주 : 하루 2잔 (알코올 20그램) 정도 마신 사람들은 술을 안 마신 사람들보다 뇌졸중 발생률이 반 정도로 감소하나 매일 7잔 이상 마신 사람들은 발생률이 3배 정도로 증가한다. 

 

7) 비만 : 체질량지수가 30 이상의 비만의 경우 뇌졸중 발생률이 1.75 -2.37 배로 증가한다. 복부 둘레가 여성의 경우 80cm, 남성의 경우 90cm 넘을 경우 뇌졸중 위험이 증가한다. 

 

8) 운동부족: 운동을 안 하는 사람은 운동을 하는 사람에 비해 2.7배의 뇌졸중 발생률을 보인다. 운동량과 운동시간이 많을수록 뇌졸중 발생률이 감소하는 경향을 보인다. 

 

9) 영양 결핍 : 야채와 과일을 많이 먹는 사람들에서 뇌졸중 발생률이 약 2/3로 감소한다. 비타민 B12, B6 및 엽산 등이 부족하여 호모시스틴 혈증이 발생한 경우 뇌졸중 발생률이 1.8배 증가한다. 

 

 

( 뇌졸중 예방 수칙/ 출처-대한신경과 학회 )