심근경색 (허혈성 심장질환) - 이해, 증상, 진단, 종류, 치료, 예방

 

허혈성 심장질환(Ischemic heart disease)의 이해

허혈성 심장질환이란 심장의 관상동맥이 좁아져 심장 근육의 일부에 혈액 공급이 부족하여 심장에 필요한 산소와 영양소가 제대로 공급되지 않는 상태의 질환을 말한다. 허혈성 심장질환은 크게 안정성 협심증 (stable Angina)과 급성 관상동맥 증후군(Acute coronary syndrome)으로 나뉜다. 급성 관상동맥 증후군은 심전도의 ST 분절 상승 여부에 따라 불안정형 협심증(unstable angina), 비 ST 분절 상승 급성심근경색(NSTEMI), ST 분절 상승 급성심근경색(STEMI)으로 나뉜다. 심근경색이 관상동맥이 완전히 막혀 심장으로의 혈액 공급이 안 되는 응급상황인 반면, 협심증은 어느 정도는 심장으로의 혈류가 유지되는 상태를 말한다. 

 

( 허혈성 심장질환의 분류 )

 

협심증(Angina)의 감별진단

안정성 협심증과 불안정성 협심증을 구분하는 감별진단이 필요하다. 안정성 협심증은 관상동맥에 동맥경화증으로 인해 좁아진 상태로 심근에 산소요구량이 증가할때만 흉통이 발생하는 질환이다. 반면 불안정성 협심증은 안정 시에도 흉통이 발생한다. 

	안정형 협심증 (Stable Angina)	불안정형 협심증(Unstable Angina)
통증 위치	흉골 하, 턱, 목, 팔 아래, 등으로 방사
통증 지속시간	1~5분	5분 이상, 더 자주
통증 특징	아픔, 조임, 무거운, 불에 타는 느낌, 가스가 차거나 소화 불량처럼 느껴지기도 함	이전보다 더 심하게, 길게, 자주 발생하며 시간이 지날수록 악화됨
기타 증상	없음	발한, 무력감
통증 악화요인	운동, 활동, 식사, 추위 등
통증 완화요인	휴식이나 약물로 감소	휴식이나 약물로도 완화되지 않음

 

 

불안정형 협심증/ 비ST분절상승 급성심근경색(NSTEMI)  / ST 분절 상승 급성심근경색(STEMI)

불안정형 협심증은 관상동맥이 동맥경화, 혈전등으로 상당히 좁아진 상태로 흉통이 길게 지속되는 상태이나 심근의 괴사는 일어나지 않은 상태를 말한다. 반면 NSTEMI 란 심전도상의 ST 분절의 상승은 보이지 않는 심근경색으로 불안정협심증의 임상 양상을 보이며 심근의 괴사가 진행되어 심장 효소 검사 (cardiac enzyme )의 상승되는 특징을 보인다. STEMI는 심전도상 ST 분절의 상승을 특징으로 하는 관상동맥이 완전히 막혀 심근 괴사가 진행되는 초응급 상태를 말한다. 

 

( 심근경색 이미지 /출처 -대한 심장학회 )

 

급성 심근경색의 원인과 위험인자 

급성 심근경색의 원인으로는 동맥경화반 파열과 혈전형성이다. 동맥경화증이 가장 근본적인 원인으로 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전에 의해 관상동맥이 막히면서 심근의 괴사가 일어난다. 그 외의 원인으로는 관상동맥 수축, 관상동맥 색전증, 관상동맥 박리증 등이 있다. 위험 인자로는 크게 변경 불가능한 인자와 변경 가능한 인자로 나뉜다. 변경 불가능한 인자로는 나이 (남자 ≥45세, 여자 ≥55세), 성별 (남자> 여자), 인종(백인> 황인종), 가족력(조기 심장병 가족력- 직계가족, 남자 <55세, 여자 <65세) 등이 있다. 변경 가능한 인자로는 흡연, 고지혈증, 고혈압, 당뇨병, 비만, 운동부족, 통풍, 폐경, 경구피임제, 음주 등이 있다. 

 

 

증상

전형적인 증상은 흉통이다. 흉통의 양상은 협심증에서의 통증과 비슷하나 더 심하고, 지속시간이 더 길다. 휴식이나 니트로글리세린(NTG)에 의해 호전되지 않는다. 그 외 호흡곤란, 가슴 답답함, 발한, 구역, 피로감, 실신등의 증상이 있다. 수술 직후, 노인, 당뇨병 환자에서는 흉통이 없거나 비전형적인 증상이 흔한 양상을 보인다. 

 

진단

급성 심근경색의 진단은 Troponin 의 상승과 다음의 증상 중 하나 이상일 경우 진단한다. 

∙심근 허혈에 의한 증상

∙ST 분절-T파의 변화 또는 좌각 차단

∙병적 Q파

∙새로운 국소벽운동장애 또는 심근 손실의 영상학적 근거

∙조영술 또는 부검을 통해 관상동맥 내 혈전 확인 

 

 

심장 생물학적 지표 

심근 트로포닌 I/T	CK-MB
∙ 심근 특이성이 높아 급성 심근경색증 확진에 좋은 방법 ∙ 한 번의 측정으로도 진단이 가능하지만 심근 경색증 없이도 증가 할 수 있으므로 다른 질환과 구별해야 함 ∙ 손상 3~6시간 부터 상승 20시간에 최고치, 5~14일에 기저치료 돌아옴	∙ 95%의 민감도와 특이도로 심근 손상을 의미하나 골격근에도 존재 ∙ 트로포닌을 측정할 수 있다면 CK-MB 측정할 필요 없음  ∙ 흉통 시작 3~6시간 안에 상승, 12~20시간에 최고치, 36~48시간 안에 기처치로 돌아옴

 

치료 

심근경색 특히 STEMI 환자의 치료적 목표는 관상동맥의 재관류로써 치료법은 크게 관상동맥 중재술 (PCI, percutaneous coronary intervention)과 혈전용해 약물 사용이 있다. PCI는 관상동맥이 좁아진 혈관에 풍선 또는 스탠트를 삽입하여 막힌 관상동맥을 넓혀주는 시술을 말한다. 혈전용해 약물 사용은 PCI 시술을 하기 어려울 때 적용한다. 

 

 

예방

심근경색의 예방을 위해서는 위험인자의 교정이 가장 중요하다. 성별, 나이 등의 변경 불가능한 위험인자는 조절 할 수 없지만 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증, 비만 등의 요인은 충분히 조절 가능한 예방 요소이다. 혈압은 130/80 mmHg 이하로 조절하며, 혈당 조절을 위해 당화혈색소 (HbA1C)는 7.0 % 이하, LDL 은 70mg/dl 이하로 유지하도록 한다. 특히 흡연은 비흡연자에 비해 관상동맥질환으로 인한 사망률에서 큰 차이를 보이고 있어 반드시 금연이 필요하다. 체중관리로 복부비만을 피하고 주 5회 30분 이상의 개인에 맞는 적절한 운동을 시행한다.